2011/10/19，莫里审判第13日证词综述（翻译完毕，加入视频）

stroller · 发表于 2011-10-20 12:15:17

本帖最后由 stroller 于 2011-10-21 22:23 编辑

谢弗（Dr. Shafer）医生继续作证：

检察官沃尔格伦继续询问：

沃尔格伦展示谢弗医生担任主编的杂志和他撰写的多篇研究报告，再次确认了谢弗的资质。研究报告分性别、年龄检视了用药差异，他还从事过对氯羟安定、咪唑安定和利多卡因的研究。沃尔格伦说作证期间他将问及这些话题。

沃尔格伦提到重症护理镇静和手术相关镇静（MAC）的差别。谢弗说重症护理镇静的时间较长，MAC的时间较短。

谢弗说他对此案进行的所有研究都是免费的。他从未为出庭作证收取费用，因为他觉得通过医疗伤害获益是不当，而且不道德的行为。他说他不想让自己的正直受到质疑，并且他也希望通过参与此案来恢复民众对麻醉学会医生的信心。他说每天都有病人问他“你要给我用那种杀死了迈克尔杰克逊的药吗？”。他希望通过出庭作证来减轻这种不必要的恐惧。

早间休息。

谢弗医生带来了几件医疗用品做示范。首先他解释了盐水袋和它的端口，接着讲解了什么是静脉输液，即让药液缓慢滴注输液。他解释说异丙酚是装在玻璃瓶里的，上面有铝封和橡皮塞，要将药物取出，需要使用一把慢针或是大的尖刺。

沃尔格伦请谢弗示范如何将异丙酚从瓶中倒出。谢弗使用一根注射器针头示范取出异丙酚。他说要异丙酚，需要往瓶中灌入空气，这样异丙酚才会进入针头。

沃尔格伦请谢弗检查了现场取来的100毫升异丙酚瓶子。谢弗说上面是一个尖刺孔，不是针头戳的洞。

谢弗为本案制作了录像，示范即使使用25毫克异丙酚镇静所需的设备。播放录像《实施镇静的全程》：

医生首先准备病房，检查设备。录像显示了用于气道护理的多种设备：例如喉管、鼻管、插管设备、空气喉罩等。整理这些物品。

随后医生检查氧气设备。检查供氧是否正常，检查鼻套管，检查二氧化碳监视仪是测量显示鼻套管中的二氧化碳。检查麻醉呼吸环路，这是病人停止呼吸是使用的设备，医生需要将氧气推送至肺里。然后检查备用氧气，万一呼吸环路失效以供备用。

医生随后检查了吸引器，这非常重要，因为如果胃容物或呕吐物进入肺中，会对肺造成损伤。这也是为何病人被告知在麻醉前不要饮食的愿意。如果病人呕吐，或是胃容物反入口腔，医生必须在它们进入肺部造成损害之前，迅速使用吸引器清理干净。

下一步是安装输液泵，安装过程需要几分钟。在录像中他们使用的是注射泵。医生首相将异丙酚抽入针筒，谢弗医生示范说明这并非易事：需要将抽动针筒几次让空气充满针筒。谢弗说由于宽管可能会造成问题，输液泵上使用窄管。之后医生设置输液泵程序，输入病人体重、正确的药名、输液速率，然后再次确认这些信息。

下一步，连接病人。麻醉师要负责了解病人，对病人进行体检。首先是气道，肺部听诊，检查心脏。每位病人、每次手术前都要这么做，无一例外。

医生获得病人的知情同意书。医生告知病人手术风险和需要，问病人是否有任何问题，然后病人签署同意书。谢弗说口头许可不具约束力，也不被承认。

有些步骤没有在录像中反映。例如：病人上手术台，给病人连上血压计、血氧计、心电图等监护设备。氧气就位，静脉内导管刺入病人。此后医生停下再度确认，在注射异丙酚前进行最后一次检查。

异丙酚输液泵开始工作。麻醉师就在病人近旁监护，医生记录重要生命体征数据。需要用表格来跟踪病人情况和变化规律。这是对病人的责任。

录像的下一部分显示那些方面会出错的例子：

第一个例子是血压下降。谢弗说这经常出现，他们每天都能见到。异丙酚让血压降低，尤其是在脱水病人身上更加明显。医生通过输液线注入麻黄素，一般来说血样恢复到正常水平。

第二个例子是二氧化碳。监护仪显示二氧化碳停止，这意味着病人没有呼气，气道被阻塞。医生立即抬起病人下颌，下巴朝上。谢弗说这是常规操作，他说这样做最常见的理由是舌头堵住了气道，抬起下颌，下巴朝上就能挪开舌头。

第三个例子是呼吸暂停。这时病人甚至没有自主呼吸。此时需要代替病人进行呼吸，强迫空气进入肺部。医生移开鼻套管，将面罩置于病人的口鼻之上，挤压袋子让氧气进入肺部。

第四个例子是气音（录像没有显示）。这是病人呕吐并且/或胃容物反入口腔。病人被侧过身体，在下一次呼吸前需要将一切抽吸干净。

第五个例子是心脏骤停。心脏停止跳动，病人停止呼吸。医生进行2-3秒钟评估，确定监护仪没出问题，然后打电话呼救。第一件事向来都是呼救。一个人开始做心肺复苏，一个人为病人通气，第三个人施用复苏药物。所有这些都是为了让病人存活足够的时间来解决导致心脏骤停的病因。这些努力要在病人复苏或是宣布死亡前持续进行。

午餐休息。

谢弗说这些安全措施和要求适用于所有实施镇静的医生和各种类型的静脉输液镇静。有些护士也接受过镇静培训。这些规范对他们也同样适用。

沃尔格伦问如果莫里只是想要使用25毫克异丙酚，这些标准是否仍然适用？谢弗说是，并继续说病人（MJ）进行过其他药物输液镇静，严重无法入睡，他已经筋疲力尽，脱水，而且已经使用了一段时间镇静剂，可能会有依赖或药效减退的因素。

沃尔格伦问是否可以说我只用很小的剂量，所以不需要遵守这些规定？谢弗说这是个陷阱，即使是很小的镇静，仍然可能致命，你可能需要加大剂量，你永远不知道病人的反应如何。他说没有小镇静这回事，一旦偷工减料，就会发生最严重的灾难。

本案事实说明，对MJ施用异丙酚时，实际上没有遵守任何镇静安全措施。

沃尔格伦请谢弗解释病人对同样剂量镇静剂的反应差异。谢弗说有些病人只需要正常剂量的一半，而有些病人则需要双倍剂量。他说25毫克是可能引起病人停止呼吸的最小剂量，不能假设病人的平均用药量，一直要加上自己的病人处于临界状态，做好出现最坏情况的准备。

2011年4月15日，谢弗为此案撰写了一份报告。报告中他使用了一些术语。轻度违规：没有严格遵守护理标准，但如非同时有其他违规行为，尚不至于对病人造成伤害。

严重违规：如还有其它违规行为，会对病人造成伤害。

极端违规：在称职的医生身上永远不该出现此种行为。一项极端违规就可能对病人带来灾难性后果。称职的医生知道出现坏结果的可能性总是很高。

无良违规：已经超出了护理标准，是不道德的行为，既是对医学的亵渎，也是对良知的亵渎。

沃尔格伦回顾了谢弗报告中定义的17类极端违规行为。

缺乏基本气道护理设备，极端违规。进行输液镇静时MJ可能死于呼吸停止是可预见的。不容置疑，这是必备设备。

沃尔格伦请谢弗假设莫里只离开了2分钟，但莫里有这些设备，MJ是否可能被救活？谢弗说可以，可能MJ气道阻塞，只需要简单地抬起下颌就能救活。他说莫里说自己没有使用急救包，口对口呼吸效果较差，并且给予的是二手空气。

缺乏高级气道护理设备。这些设备包括喉罩或喉镜，以及器官导管。谢弗原本将这一条描述为严重违规，但后来改变想法，处于对用药环境的考虑提高了严重性。莫里没有帮手。

谢弗说在他看来，莫里计划使用100毫升瓶装的异丙酚。莫里购买力至少130瓶100毫升瓶装的异丙酚，谢弗相信至少每晚一瓶。他说对于一个病人来说，这是异乎寻常的用量。从4月到6月25日，每晚1937毫克。沃尔格伦问他是如何得出这一结论的？谢弗说异丙酚是适于细菌生长的环境，一旦用针头开封，必须在6小时内使用。他说这说明莫里打算使用100毫升的异丙酚，若非如此，他可以购买瓶装容量较小的。

缺少吸引器，极端违规。谢弗提醒陪审团，所有胃容物和/或呕吐物都必须被清理干净才能不进入肺部。他说没有证据表明MJ在使用异丙酚前被要求禁食，所以MJ面临的风险更高。因此需要吸引设备。

缺少输液泵，极端违规。现场没有输液泵。缺少这个就无法精准控制输液速率，过量的风险很大。谢弗说在他看来，这一条很可能导致了MJ的死亡。

沃尔格伦问没有输液泵如何控制滴速，谢弗回答说靠滚动夹钳。那是一个加在管子上的塑料轮子，用来减少药量。谢弗说它极其不精确，但却是莫里施用异丙酚时唯一可用的装置。

缺少血氧计，极端违规。莫里使用的血氧计完全不适用，因为没有警报，它不是被用于持续监护的。谢弗说在医院的监护仪上，可以在屏幕上看到这一数据，并有声音信号。医生可以听到声音的改变，警告他们出现问题。对莫里来说，唯一的监护手段就是夹在手上，持续盯着它。这种情况下需要的适当设备应该是能远程显示重要生命体征信息，并能报警的，这才能挽救MJ的生命。

缺少血压计，极端违规。异丙酚让所有人的血压降低，医生会采用增加生理盐水或减少异丙酚浓度办法来治疗。MJ有脱水，扩大反应的风险更高。如果血压下降，身体中断对四肢的血流，集中对心脏和大脑供血，药物的效力更大。谢弗说莫里放在衣柜里的包中的手动血压计毫无用处。

缺少心电图监护仪，极端违规。心电图可以让医生看到心跳频率和节奏，这是常规监护项目。本案中莫里不知道在MJ病发时如何进行治疗。

缺少二氧化碳监护仪，极端违规。由于其他专家并不使用这一设备，谢弗原本不认为这是违规行为。但在MJ所处的环境中，这就是灾难。如果莫里有这个，他可以马上知道MJ停止了呼吸。

缺少急救药物，严重违规。谢弗不认为缺少急救药物与MJ的死亡有关，他说由于MJ并非在手术中，如果出现低血压，只需要进行补充水分、停用异丙酚就可能被唤醒。

缺少记录，极端违规，不道德行为。谢弗说医生需要记录来判断病情和变化。他说病人，或者病人无法存活的情况下家属有权了解发生了什么，医生做了什么。

谢弗对此举例说明，而且看起来明显很伤心。谢弗说，如果他的父亲、兄弟或儿子在一家医疗机构里住了80天后，医生告诉他，他们不知道发生了什么，因为他们没有记录时自己的感受。谢弗说80天的治疗后，没有对治疗只言片语的记录令人难以置信。他说在加州不保存记录是非法的。如果病人不想要，医生也必须保存记录，不可以保密为借口。

谢弗说在莫里的口供中提到MJ可能曾经依赖过异丙酚，那就需要有转诊手续，没有记录无法转诊。

获得病人信息的义务。谢弗说了解关于病人的一切后提供护理是医生的责任。他说莫里提到输液站，但没有彻底调查，询问发生过什么。沃尔格伦问如果病人说这与你无关怎么办，谢弗说他会说“那么我不能当你的医生”。

谢弗说MJ唯一的一次身体检查是在几个月前进行的。他说莫里提到MJ有脱水，但仅仅只是检查了下血压。他说没有病历，没有关于重大生命体征的一丝一毫记录，他称之为严重违规，没有医生会这么做。

未能维护医患关系，极端违规。这种关系中，医生要将病人置于首位。这并不意味着要按照病人的意愿行事，而是要一切为了病人的健康。如果病人提出一些愚蠢或危险的要求，医生应该拒绝。谢弗将莫里和MJ的关系形容为雇主和雇员的关系。病人说他想要什么，莫里说好。谢弗将莫里比作听话的管家，那是员工的作为。他说莫里没有运用他的医学判断，也不是以MJ的利益为出发点。莫里彻底抛弃了医学判断。MJ第一次要异丙酚时，莫里就应该将他送到睡眠专家那里。

缺少知情同意书，极端违规，不道德。知情同意书里应该写明异丙酚不被用来治疗失眠，应该解释死亡的风险并提供替代治疗方案。谢弗说没有证据表明MJ知道自己的生命危在旦夕。他再次提到同意书必须是书面的。MJ被剥夺了在充分知情的条件下做出决定的权利。

持续观察精神状态的需求，极端违规，不道德。谢弗说医生需要呆在病人身边，但莫里抛弃了病人。他将适用镇静剂比作开车回家，你不能在高速上松开方向盘去小便。如果这样做了，就会大难临头。他说在自己当医生的25年里，从未在这种状况下走出房间。

未能持续监护/观察，极端违规。莫里将MJ独自留在房间去打电话，谢弗说医生不该同时做多件事，更何况还没有监护设备。他说濒死的病人在外观上看上去和尚好的病人并没多大差异，从远处无法判断一个人是否在呼吸。他相信莫里可能在房里，却没有意识到MJ已经停止呼吸。

谢弗说抢救措施可能很简单，只要停用异丙酚，并让MJ呼吸。他再次提醒说，麻醉期间病人停止呼吸是很常见的，也是可预期的。他说如果莫里在监护，他所需要做的只是抬起MJ的下巴使其通气。

午间休息

缺少持续的记录文件，极端并且无良违规。谢弗说记录是护理的一部分，如果莫里有报告，他也许会发现氧气饱和度降低或心跳节奏变化。

未能及时呼叫911，极端违规。谢弗说此种环境下，MJ没有帮助无法抢救复活。他说鉴于缺乏帮助和设备，呼叫911是最高顺位的选择。如果无法呼叫911，就根本不该使用异丙酚。

谢弗说假设莫里在12:00意识到出现问题，他无法理解莫里为何要给威廉姆斯电话留言，并花了20分钟才呼叫911。他称这是不可接受的，完全彻底无法原谅的行为。

谢弗说如果莫里仅仅离开2分钟，并立即呼叫急救人员，MJ可能会有脑损伤，但仍然在世。如果莫里2分钟后意识到有麻烦，并有气道护理设备，MJ会仍然在世，而且毫发无损。

沃尔格伦问单手在床上实施心肺复苏的效果如何。谢弗说病人会沉进床垫，没有效果。即使莫里将手放在MJ的背部，仍然是无效的，因为医生需要借用自己身体的重量有效实施心肺复苏。谢弗说需要双手，单手不够。他说莫里应该先呼叫911，然后将MJ移到地板上。他还说根据莫里的口供，当时的问题并不是心跳停止，而是呼吸停止。莫里说仍然有脉搏。如果有脉搏，他需要做的就是往MJ肺里送入氧气，有脉搏就不需要做心肺复苏。外行做口对口呼吸，因为他们没有其它办法。对于医生来说，这说明他没有必须的设备。

谢弗说他不理解莫里为何要抬起MJ的双腿。他称之为浪费时间。只有在你认为心脏没有足够的血液时才需要抬起双腿，但这不是MJ的问题所在，他是停止了呼吸。谢弗说莫里对该做什么一无所知。

沃尔格伦问氟马西尼是什么，谢弗解释说这是一种抵消氯羟安定和咪唑安定作用的解药。他很好奇莫里为何要使用它，如果只是在几个小时以前给予了2剂2毫克的药，并不需要使用氟马西尼。他相信莫里知道使用了多得多的氯羟安定。

欺骗急救员和UCLA的医生，未提及曾经使用异丙酚，极端并且无良违规。谢弗说一个人命悬一线时，这样的行为不可原谅。他说他也曾一度将此误判为目击发病。目击发病并不是由于缺乏呼吸引起的发病，通常是心脏病发作。因此急救员和急救医生采用的治疗方法不恰当。在发病时你只有几秒中时间选择治疗方案，急救员和急救医生未能得到正确的信息。他说隐瞒信息是对病人信任的亵渎。

沃尔格伦问什么是复方药剂。谢弗解释说就是一次性使用多种药物，这是严重违规。他说莫里给MJ使用的药物令人费解。咪唑安定和氯羟安定是非常相似的药物，唯一的区别是在系统里留存的时长。他不理解莫里为何将咪唑安定改为氯羟安定，然后又改回去。他认为莫里并不了解他使用的药物。

沃尔格伦问25毫克异丙酚是否是安全剂量。谢弗说在那样的环境下没有安全剂量。之前使用了咪唑安定和氯羟安定，MJ使用了80个晚上的苯二氮类药物，他可能养成药物依赖或是对苯二氮类药物或异丙酚的药效减退。他从未听说过有人被施用80个晚上的异丙酚，不知道会发生什么。

沃尔格伦问及那项台湾的研究。谢弗说有13000篇关于异丙酚的医学论文，2500篇关于异丙酚和镇静的论文，却只有1篇关于异丙酚和失眠的论文。这项研究是在2010年进行的。他不会发表台湾的研究因为里面没有提到异丙酚的使用剂量。他还说该项研究的条件在此并不适用，该研究是在医院里，由麻醉师执行，病人禁食8个小时，收到监护，使用了输液泵，在2周内有5天使用了每次2小时异丙酚。此外没有使用其它药物。病人受到呵护护理标准的治疗。他说这篇论文实际上更凸显了莫里对护理标准的违反。

沃尔格伦问即使MJ自己使用氯羟安定和/或异丙酚，这17项违规行为是否仍然相关，谢弗是否认为莫里应对MJ的死亡负责？谢弗回答说是。

沃尔格伦问及医患关系。谢弗说这在许多世纪已经就已经形成。医生有给予药物和切开病人的力量，因为他们被委以信任去这样做，因为他们应该将病人放在首位。谢弗朗读了希波克拉底誓言。他说在莫里同意给MJ异丙酚是，他将莫里放在首位；在莫里每天晚上和异丙酚与盐水袋一起现身时，他将莫里放在首位；在莫里对急救员和急救医生隐瞒信息时，他将莫里放在首位。

谢弗医生作证视频：