2011/10/12，莫里审判第11日证词综述（翻译完毕）

stroller

心脏学专家埃隆斯坦伯格（Alon Steinberg）医生作证：



检察官沃尔格伦直接询问：

斯坦伯格是医委会资格认证的心脏科医生，从业13年。他不是麻醉学、睡眠医学、药学或成瘾医学方面的专家。

斯坦伯格看了莫里的简历。莫里在2009年6月25日时并不具备医委会资格认证。斯坦伯格说医委会资格认证是一次为期2天的全面考试，90%的参加考试的心脏科医生都获得通过。

斯坦伯格是加州医委会的专家评审，他对其他医生的行为进行评审，以保证护理标准得到遵守。评审结果有3档：无违规，轻微违规和极端违规。极端违规也被定义为重大失职。

斯坦伯格对这个案子进行了评审。之前他进行过8次评审，其中4个案子无违规，另外4个发现轻微违规。这次是他首次见到对护理标准的极端违规。

心脏科医生在许多手术中都用到镇静剂，有时使用异丙酚。他们是温和或谨慎镇静的专家。在清醒镇静中，病人能够交谈并对触碰作出反应；深度镇静时病人之对疼痛或反复刺激有反应。一般来说麻醉是指病人感受不到疼痛。心脏科医生没有接受过深度镇静培训，如果需要做深度镇静，他们会请麻醉师来做，只有在这种情况下他们才使用异丙酚。

心脏科医生实施温和或谨慎镇静时使用苯二氮类药，实施深度镇静被要求和麻醉师一起施用异丙酚。

斯坦伯格对本案进行了评审。他将评审的重点放在莫里给警方的口供上。他希望根据莫里自己的话来评判他。

斯坦伯格发现了6种分别极端违反护理标准的行为。

1、异丙酚未被指明是治疗药物。斯坦伯格提到异丙酚是麻醉剂。他说本案中没有书面的知情同意书。病人必须被告知治疗的风险和益处。他从未听说异丙酚用于治疗失眠。他说使用异丙酚治疗失眠是重大失职和极端违规。

2、在家庭环境下使用异丙酚，没有正当设备，也没有正当员工。
沃尔格伦问需要何种设备。沃尔格伦说首先要一台带报警功能的脉搏血氧仪，但莫里的血氧仪没有报警功能。他说那样就得每秒不停地盯着MJ才行。他说莫里应该有自动血压计，至少每5分钟检查一次血压。莫里有一个人工血压计，但并没有使用。接下来需要的是一台心电图监护仪，用来跟踪心脏跳动节拍。另外还需要带有鼻套管或面罩的氧气瓶。病人反胃时需要抽吸工具，在呕吐物进入肺部前抽吸出来。还需要有急救包。莫里有急救包但并没有使用，他做的是口对口呼吸。还需要有办法打电话请求帮助。如果需要做心肺复苏，还需要背板。为了应对设备的电池耗尽，还要准备备用电池。其它需要的设备还有通气道用的气管导管，气管导管还要求由训练有素的人员来放置。另外，还需要电击除颤器。
同时还提到了许多特殊药物：氟马西尼、盐酸烯丙羟吗啡酮、利多卡因、丁氢萘心定（？原文为betablockers，疑为betabloc的误拼）、阿托品、多巴胺、麻黄素、强的松、葡萄糖。
斯坦伯格说实施镇静时还需要受过BLS（基础生命支持）和ACLS（加强心脏生命支持）训练的助手。

3、应急准备不够。需要做到药物准备就绪，设备准备就绪，人员就位提供帮助。为了应对紧急情况的发生，需要做好使用这些药物和设备的准备。

4、发作期间不当护理。MJ的呼吸已经停止，而莫里却没有遵循正确的方案。斯坦伯格解释说心脏骤停就是指心脏停止跳动，失去血压，病人倒下。在此情况下应该呼叫911，使用除颤器，并在坚硬表面上实施心肺复苏。
在MJ的案子中发生的是呼吸骤停。MJ停止了呼吸，含量量下降，然后心脏开始加速跳动是试图将不多的氧气输送至身体。根据莫里的说法，这正是他发现MJ时候的状态。如果不采取措施，心脏会由于缺氧而衰竭，停止收缩，但仍然还会有电流活动。这就是PEA（无脉性电流活动，纤颤）。PEA之后，就是停博。
斯坦伯格说莫里应该立即呼叫911，然后尝试唤醒MJ，应该使用急救袋，并注射氟马西尼。他说莫里去做胸部按压是不可原谅的，这是呼吸骤停，而不是心脏骤停，并且还有血压和脉搏，莫里不应该做心肺复苏。
莫里的心肺复苏治疗不高，因为MJ还躺在床上。心肺复苏应该在地板这样的坚硬表面上，用双手实施。斯坦伯格说将MJ搬到地板上应该是非常容易的事。

5、没有打电话呼救。莫里应该立即拨打911，他应该知道自己没有任何药物和设备施救，必须要呼叫求救。但莫里却打电话给威廉姆斯，导致了重大延误。急救站离现场只有4分钟车程，如果莫里给他们打电话，可以更早得到帮助。
延误呼叫急救的每一分钟都让病人幸存的机会越来越小，并且还会有永久性脑损伤的危险。沃尔格伦说：“每分钟都很重要。”
斯坦伯格还认为不呼叫911却给一名助手打电话这事情很古怪。莫里是一名医生，应该已经意识到他需要帮助，并拨打911。

6、未能保存合格的医疗记录。由于如下原因医疗记录很重要：1）保险公司需要2）法律诉讼需要3）最重要的的理由是为了更好照顾病人健康的需要。莫里什么都没有记下来。他没有询问MJ何时最后一次进食，没有重要器官指标记录，没有体检，没有知情同意书，没有写他用了什么药和药物反应。莫里稀里糊涂，无法解释清楚MJ的医疗史，也无法告诉急救室的医生及急救员们自己给MJ用了什么药。沃尔格伦问是否应该说莫里不诚实，而不是糊涂？

斯坦伯格总结说上述极端违规直接导致了MJ的死亡。如果没有这些违规，MJ仍然还活着。

沃尔格伦问根据莫里的口供，如果他使用了苯二氮类药和仅仅25毫克异丙酚，呼吸抑制的风险仍是可预见的。斯坦伯格说是。

沃尔格伦假设所有事情都像莫里描述的那样发生：莫里将MJ肚子留在房中，MJ能够服下氯羟安定药片或异丙酚。斯坦伯格说在此假设下，所有他前面说的仍然适用。他说永远不能离开病人，并且要一直监护病人。如果MJ是自己用药，意味着莫里不再，那也是不该发生的。斯坦伯格将离开处于异丙酚作用下的病人比作把婴儿独自放在厨房案板上睡觉，婴儿可能会醒来坠落。

斯坦伯格还提到，药物不应放在MJ触手可及的位置。他解释了在医院里每种药物都是如何被锁起来保管的，说让药物暴露也是可预见的风险，病人可能自己使用或是用错药物。

早间休息。

辩方律师弗拉纳根交叉诘问：

斯坦伯格目前没有接受过使用异丙酚的培训。他在纽约时有使用异丙酚的权力。他目前的工作中没有这项权力，他已经7年没有使用异丙酚。他在纽约时对使用异丙酚很自信，因为他接受过气道保护培训。

弗拉纳根问温和镇静和深度镇静对设备的要求有什么区别，斯坦伯格回答说没有，要求是一样的。

弗拉纳根问斯坦伯格认为莫里对警察的声明是否彻底和完全，斯坦伯格说他假设这是完整的。

弗拉纳根问斯坦伯格怎么知道莫里没有知情同意书，斯坦伯格说因为（证据中）没有。弗拉纳根问知情同意书是否可以是口头形式的，斯坦伯格说必须是书面形式。“如果不是书面的，就是没有。”斯坦伯格说他从未听说过口头同意书。弗拉纳根问书面文件与MJ的死亡有任何关系吗？斯坦伯格说如果MJ被告知风险和益处，他可能不会同意。

斯坦伯格说他无法知道MJ是否知情，但假设他并未被告知将在没有正当监护的环境下对他使用强效危险药物。他设想MJ不会同意。

弗拉纳根问斯坦伯格是否了解MJ对药物的偏好，并提到了杜冷丁和克莱恩医生。他问如果MJ是瘾君子，他会同意吗？斯坦伯格说如果他是瘾君子，自己在第一时间就不会给他药。

其他使用异丙酚的医生可能是牙医、胃肠科医生、肺科医生、急救医生。但他们的行业协会对如何使用异丙酚都有建议，并且他们都受过培训。他们的协会列出的监护设备和斯坦伯格提到的一样。斯坦伯格说对于清醒镇静，在所需设备上没有差异。

弗拉纳根问什么杀死了MJ？斯坦伯格说是一次呼吸骤停，因为他仍然有脉搏意味着还存在心跳和血压。莫里说过有血压和脉搏，后来才是PEA。

斯坦伯格说根据莫里的口供，他在大约中午时发现MJ出事，而急救员是于12:26到达的。至少延误了12分钟拨打911。弗拉纳根说莫里在许多时间上都是估计的，可能不完全精确。

弗拉纳根问2毫克氯羟安定会给病人造成什么影响，斯坦伯格说他不是专家，他曾经作为口服镇静剂给病人使用过，但从未采用过输液方式。斯坦伯格说他在手术前一小时将其作为口服药给病人。弗拉纳根问了更多关于氯羟安定、咪唑安定的问题。控方反对，反对有效。这已经超出了他的专业范畴。

弗拉纳根将话题转到异丙酚，说MJ和莫里在最后3个晚上讨论过异丙酚，莫里告诉MJ这对他不好，并想帮MJ摆脱它。

斯坦伯格说，莫里称他一开始给了MJ25毫克异丙酚，然后开始进行静脉输液。弗拉纳根否认使用了输液。斯坦伯格根据莫里对警方的口供的理解是一开始的25毫克后，还进行了滴注。斯坦伯格援引了莫里口供中许多提到输液的例子说，这样才比较合理，因为25毫克异丙酚无法让MJ继续睡眠。

弗拉纳根坚持说25毫克之后没有异丙酚，斯坦伯格坚持说有，他们都使用莫里对警方的口供作为例证。他们同意口供中说得并不明确，但斯坦伯格说这毫无道理。按逻辑来说，莫里使用了滴注，（否则）在逻辑上MJ事发时应该已经醒来，而且莫里也没有理由改变方式。

弗拉纳根说25毫克并不是很大的剂量，可以让MJ睡4-7分钟，斯坦伯格表示同意。于是弗拉纳根问如果MJ仍然睡着，是否是出于疲劳等其它原因。斯坦伯格说如果MJ没有在滴注却仍然睡着，他会开始担心，因为操作规范说着使用异丙酚后，医生应该观察病人。他说仅仅望着MJ并不能分辨他是出于温和镇静还是深度镇静中。他说医生需要持续检查病人对刺激的反应。莫里应该唤醒MJ。他说如果没有进行滴注，MJ在10分钟后仍然沉睡这一事实就非常令人担忧了。他说这可能意味着出问题了。

弗拉纳根提到台湾一项异丙酚被成功用来治疗顽固性长期失眠的研究，斯坦伯格说那篇论文的发表日期是2010年，2009年莫里使用异丙酚时没有异丙酚可以被用于帮助睡眠的医学知识。莫里在没有医学知识的情况下使用异丙酚是不道德的。论文提到异丙酚是每晚2小时，使用了5晚，并不是每晚8小时，整整用了2个月。论文说这一尝试是成功的，但仍然不能用于睡眠医学，因为还处于试验阶段，对此没有足够的数据，还需要进行广泛研究和测试。莫里是他听说的的首个使用异丙酚治疗失眠症的医生。

弗拉纳根问斯坦伯格怎么知道莫里没用急救袋，斯坦伯格说因为莫里做的是口对口呼吸。弗拉纳根问斯坦伯格怎么知道莫里没有用血压计，斯坦伯格说因为MJ身上没有。斯坦伯格说血氧仪也不在MJ身上。

斯坦伯格说他不知道11点至12点之间发生了什么，也不知道莫里在上洗手间之前观察了MJ多长时间。弗拉纳根问他是否对确切死亡时间有概念，斯坦伯格说MJ与下午2:26被宣布死亡，但那时可能已经临床死亡一段时间。

斯坦伯格说根据莫里的供词，他发现MJ的时候，MJ是有救的。斯坦伯格说莫里说他只离开MJ2分钟，靠使用急救袋，靠刺激唤醒并改变药效，并且如果呼叫了911，MJ是有救的。

弗拉纳根让斯坦伯格假设莫里离开的时间长于2分钟，斯坦伯格对作出这样的假设感到不安，因为他的报告是基于莫里的供词做出的。弗拉纳根提到几个电话，斯坦伯格不想对此进行评论。他说，说莫里在打电话这个事实告诉他莫里不该打电话，如果MJ只接受了25毫克异丙酚，这会让他醒来。这说明MJ在接受滴注。

弗拉纳根希望他设想如果莫里离开的时间超过2分钟，MJ是否还有救。斯坦伯格说还有救，因为根据莫里的口供，MJ还有脉搏、血压，心脏仍在跳动，有合适的设备就可能被救活。他可以给MJ输氧。斯坦伯格说莫里回来时MJ不处于PEA状态，因为他还有脉搏。弗拉纳根问他怎么知道MJ有脉搏，斯坦伯格说因为莫里这么说。弗拉纳根问有可能是PEA吗？斯坦伯格说在PEA状态下是没有脉搏的。

弗拉纳根问莫里该做什么，斯坦伯格说他应该呼叫911，这会花上大概2秒钟。规范规定医生可以有2分钟时间来判断状况。弗拉纳根问如果莫里是在12:05（事发5分钟后）下楼寻求帮助的，是否仍然是对护理标准的侵犯。斯坦伯格说莫里没有合适的设备，所以他应该先打911。

庭边商议。

弗拉纳根试图谈到凯伊切斯，斯坦伯格说莫里没有要凯伊打911。弗拉纳根问如果莫里虽然没在2分钟后，但是在5分钟后寻求帮助了呢？斯坦伯格说这仍然违反了护理标准。

弗拉纳根问他是否与莫里谈过，回顾这起案件，斯坦伯格说没有，他没问。他使用的是莫里2个小时的供词。

弗拉纳根问莫里应该在2分钟后做什么？斯坦伯格说打911，将MJ头部后仰打开气道，让他用急救袋呼吸，并注入氟马西尼。斯坦伯格说他首先会呼叫911。莫里必须要增加MJ的呼吸。

弗拉纳根问莫里让别人拨打911是否一个错误，斯坦伯格说莫里身边没有其他人，他必须打911。他用来给保安打电话的时间本该用来打911。他有手机。说“我是医生，有人发病，现在 感到卡罗尔伍德100号”只需花费2秒钟，之后莫里可以将911电话开至免提，然后继续做他在进行的工作。

弗拉纳根问他是否知道急救员说MJ摸上去很冷，斯坦伯格说是的，但莫里说他还是温暖的。他说失去血压之后，身体在26分钟后冷却。

弗朗问斯坦伯格是否确信如果立即拨打了911，MJ会仍然活着。斯坦伯格说他对此没有怀疑，他们可能坑够救活他。莫里说他在12:12给威廉姆斯打过电话后失去了脉搏，所以如果急救员在12:05或12:10赶到那里，他也许能救活他。

弗拉纳根说莫里处于紧急状态下，可能在评估上有无。斯坦伯格说有明显的证据证明莫里延误拨打911，因为他先下楼，并给威廉姆斯打电话，而不是拨打911。

弗拉纳根问基于以上事实，斯坦伯格是否认为莫里应对MJ的死亡负责，斯坦伯格说是。

弗拉纳根问莫里是否应该不顾输液管线，将MJ扔到地上。斯坦伯格说他应该首先停止异丙酚滴注，然后在将MJ搬到地板上的同时小心处理管线。

弗拉纳根问，除了用器具抽吸，将病人侧过身用手指清理口腔是否可以。斯坦伯格说需要进行抽吸。

弗拉纳根问如果一名医生只有一位病人，他仍然还需要记下所做的每一件事吗？斯坦伯格说需要，因为莫里在与UCLA医生或急救员的交谈中，显然记不起他用过什么药了。

弗拉纳根说没有记录并未杀死MJ，斯坦伯格说着不会导致他的死亡，但仍然是违规。

午餐休息。


当日第二位证人纳达尔•卡曼加医生的证词（11楼）

NancyMichael

He deserves going to the hell.

karin

谢谢版主，辛苦了！

宽容到底

谢谢LZ。坐等翻译！送上花一朵，每天为我们这样翻译，真的很感谢！~

lunet

楼主辛苦了~一切尽在无言中~保重啊~

LoveinMJ

谢谢分享，辛苦了，发自内心的感谢。

MkGenie

Flanagan talks about Kai Chase : CM went downstairs and asked for help. Objection from Walgren : CM didn't ask Kai Chase to call 911. Sustained.

Are you aware of the Medical quality assurance board ? No.

Did you talk to CM to review this case ? No.

Did you ask to : No.

What should he have done in these 2mn : call 911, protect the airway, make him breathe (intubation, ambu bag), give flumazenil.

Did he make a mistake in asking someone to call 911 ? he didn't ask anyone to call. The time it takes to call for security was the time it would have taken to call 911. He had a cell phone, could have put 911 on loudspeaker.

Are you aware that the EMTs said MJ was cool to the touch ? Yes, but CM said he was warm. The firemen got there 26 mns later. You get cold in 26 mn when you have no bood pressure.

You have no doubt that if 911 had been called immediately MJ would still be alive ? No, I have no doubt about that, they could have saved him. CM said that he lost the pulse after calling MAW at 1212. So if the paramedics had been there at 1205 or 1210, they could have saved him. There is clear evidence that there was a delay in calling 911 : CM went dowstairs and called MAW.

Based upon these facts do you think he's responsible of MJ's death ? Yes.

He should have anticipated a power shortage (back up battery) : yes.

He should have dropped MJ on the floor, in spite of the IV line ? He should stop the propofol drip first. And yes, he should be careful with the line.

You indicated there should be suction ? Wouldn't clearing his mouth with a finger be enough ? No, you need suction.

Have you ever seen propofol given without a defebrilator ? No

If you only have 1 patient do you need to document everything you do ? Obvioulsy he didn't recall what he had given when he talked to UCLA or with the paramedics. But that didn't cause MJ's death.


Lunch break .

MkGenie

re direct by Walgren :

Murray did not act like he was ACLS certified.

Propofol given in NY : it was in hospital settings

Gastro dentist ER doctors who use propofol : they receive appropriate training , trained staff and equipment are necessary

Article about the study in Taiwan : published in 2010, was an experimental study. The patients were given propofol in a hospital , with the appropriate equipment, the experiment was approved by their ethical comittee. They obtained written consents from the patients. 8 hours of fasting prior to being given propofol, propofol was given by an anaethesiologist. No other benzos were used. So what CM was doing was essentially an experiment.

Assume that dr Murray gave only 25mg, that there was no drip. Would you draw the same conclusions ? Yes

Was it a foreseeable risk that the patient could go into respiratory deperession and cardiac arrest ? Yes

Do you think CM caused MJ's death ? Yes

re cross by Flanagan

Did that study showed propofol helped insomnia : yes

in this case you need to analyse if the deviations from standard of care directly impacted MJ's death : yes.

Did the lack of back up battery lead to MJ's death ? No, but the other 5 deviations did;

CM gave propofol for 45 days without problems, so you're assuming things. Answer : no I didn't asume that he gave propofol, that he didn't have the equipment, the delay in calling 911, improper care during the arrest.



Dr Kaimangar : Pulmonary critical care and sleep medecine physician, UCLA medical center
direct examination Walgren

board certified : internal medicine, pulmonary medecine, critical care, sleep medecine.

Medical reviewer for the Cali Medical Board , assessed CM's care to MJ for the medical board.

Is propofol used in critical care unit : yes, daily.

Are you trained in using propofol : Yes. Propool is used for placement of endotracheal tubes, and for people on breathing machines. Propofol is the most commonly used drug for this.

What is your training for using of propofol ? You need to be well prepared for an emergency, It's necessary to be aware of the potential problems that could happen . Propofol is not used on unstable patients.

Is the staff trained : yes, there is a special training for using propofol. If there is no none especially trained for propofol, they call an anesthesiologist.

the continuum of sedation : there is a fine line between moderate sedation to deep sedation and to general anesthesia (not responsive to painful stimulation). It's difficult to predict how the patient will react.

When propofol is used , who is present ? For induction : an intensivist or an anesthesiolgist and a nurse, and respiratory therapist (except in extreme emergency the respiratory therapist might not have to time to come)

what is the monitoring equipment you need for propool: EKG machine, blood pressure (every 2 to 3 minutes), pulse oxymeter with an alarm, capnometer (for patients under ventilation, measures carbon dyoxide )

About CM's care of MJ : found multiple deviations of standard of care :

1 propofol given in an unacceptable setting : using this deep sedation agent in a home setting is unconceivable.

2 ACLS certified : the persons who gives propofol must be trained in ACLS and airways management. There is a risk of hypoventilation, and obstruction of the airway.

3 Need of assistance : CM needed a a second person to monitor, especially if you're going to leave the room. That goes withot saying

4 Pre procedure setup : imperative to be prepared for possible consequences. Things can change very quickly. A patient may look good, and the next minute there's a problem. You need a suction catheter, because patients can regurgitate into their airway, and block the airway, this can cause death. A crash cart (medication on hand : adrenaline, epehdrine, medication to correct the heart beat, etc...) , defibrilator, automated infusion pump (precise dosing for propofol) even with people who are intubated;
Theses are extreme deviation of standard of care = gross negligence.

Have you ever seen someone giving propofol at home in such settings : no, and would not have expected to see that.

5 Charts / medical documentation : or medical history, reactions to a medication. For example a blood pressure can look normal, but not be normal for a particular patient. And that change in blood pressure could be the indication of a problem.

6 : MJ was left alone : that is really not acceptable. Espacially since CM didn't have the right equipment.

7 Use of benzos : using lorazepam and midazolam on top of propofol can have higher effects : more significant respiratory depression, decrease cardiac output (often a consequence of resiratory depression), decreased blood pressure.
Cardiac arrest can occur directly, or because of low levels of oxygens.

8 dehydration : blood circulation is not good when you are dehydrated , causes low blood pressure. Benzos and propofol would also lower blood prossure . You should not use benzos or propofol if the patient is dehydrated.

9 failure to call 911 : 911 should have been called immediatey

10 improper CPR : if there was a pulse , the problem was breathing. CM should have dealt with airway management .
CPR was ineffective : was not on a hard surface, doing it with one hand was ineffective. If you do CPR correctly, you just allow about 20% of the normal blood circulation, so if you do it incorrrectly ...


break








Dr Kaimangar
direct , Walgren

Assuming CM finds MJ at noon, calls MAW at 12 12 : what is the significance of these 12 mn ? : lack of blood flow to vital organs, especially to the brain. Some individuals are more susceptible than other to lack of oxygen. Generally it take 3 to 4 mn before brain cells start to die. Time is really important. 911 was called at 12 20. At that point, 20 mn after, it reaches a point where it becomes irreversible.

Deception of paramedics & ER staff : did not provide the acurate info to paramedics and ER staff, deviation of standard of care.

Insomnia :

CM din't properly evaluate insomnia. Insomnia can have many causes, so it's important to have a detailed history. You need to exclude secondary probems (psychological problems, substance abuse, underlying conditions, chronic ansiety, depression , etc...)
Insomnia = no restful sleep for 4 weeks or more. Once you've ruled all the secondary problems, you can talk about primary insomnia.

You need a detailed sleep history : when do they go to bed, when do they fall asleep, when do you wake up, etc.. check sleep apnea. In some cases you need a sleep study.

You need a detailed pharmaceutical history : both prescribed or over the counter (example migraine pills contain caffein, that can cause insomnia), illicit drugs.

You need a detailed physical examination : some underlying conditions can cause insomnia : for example asthma, congestive heart failure, diabetes, bladder problems, enlargement of prostate, thyroid conditions, etc..

You need blood testing to rule out certain conditions : examples diabetes, kidney problem, restless legs , etc..

would a good blood work reveal the use of narcotics ? If you ask for it yes.
If you feel the patient is not giving the information, you can simply refuse to treat that patient ? Yes, absolutely. You can also do a tox screen without his knowledge, but Dr Kaimangar doesn't want to do that.

Then you treat the underlying condition that causes the insomnia.

In this case , CM didn't have a detailed history. Didn't check what the root problem for MJ's insomnia was before treating him.

CM did say that he saw that other doctors were treating MJ, he said he saw IV sites. If he could not get that info from MJ, CM should have refused care, refused to give further medication. CM didn't do that, that was unethical.

Bypassing the evaluation of insomnia, bypassing the detailed history was a deviation of care.

It was obvious there was probably secondary causes in MJ's insomnia (substance abuse or anxiety or depression ) these underlying causes should have been treated.

He talks about sleep hygiene techniques that can help in case of insomnia (using a bedroom to sleep only, amog other things)

He talks about sleep restriction : tell the patien to go to bed later , and limit their time in bed.

You can use relaxation techniques.

All these can usually work better to treat insomnia than pharmacological approach. But pharmacological approach can also be used.

Were those techniques used on MJ ? No. CM went directly to the pharmacological approach.

Phmacetical approach : 3 medications are not benzos and should be used first, because they are not addictive . A newer drug is melatonin something (sorry) , less addictive.

Benzodiazepines : cites 4 different benzos that deal with insmnia. Others are used also, but their main goal is to treat underlyng conditions (anxiey). They are used in tablet form

Midazolam : not appropriate for long term use for primary insomnia
Valium : not appropriate for long term use for primary insomnia
Lorazepam : can be used on short term basis, tablet form. Really addictive after 3 to 4 weeks. Used to treat underlying conditions, not primary innsomnia.

The use of midazolam and lorazepam to treat insomnia was an extreme deviation of care. Especially in IV form.

Propofol : inconceivable to use this drug for the management of insomnia, regardless of the setting. It is «*beyond comrehension, iconceivable, disturbing*». It's beyond a departure of standard of care.
Especially when underlying causes for insomnia were not treated.

Did CM cause MJ's death, even if MJ took lorazepam and propofol himself ? Yes, especially if the patient has had problems of substance abuse. The lorazepam and propofol should not have been within his reach.

Using «*only*» 25 mg propofol there is a risk of respiratory complications ? : yes, absolutely especially if the patient is dehydrated. Any competent doctor would have been aware of the risk.

MichaelHistory

辛苦了，真的谢谢你们（如果插楼了就删了吧）

Callas

多谢各位版主了。

stroller

睡眠医学专家纳德尔•卡曼加（Nader Kamangar）医生作证：



检察官沃尔格伦直接询问：

卡曼加说他是UCLS的肺部护理、睡眠医学及病危护理医生。他说自己在4个领域持有认证书：内科学、肺科学、病危护理和睡眠医学。

卡曼加说他是加州医委会的医学检视员，为医委会对莫里给MJ的护理进行评估。他说在危症监护病房每日都会用到异丙酚，他接受过异丙酚使用培训。他说异丙酚用于给使用呼吸机的病人放置气管导管。他说异丙酚也是这类手术中最常用到的药。

卡曼加说，对于康拉德莫里给MJ的护理，他发现有多重偏离护理标准之处：

1、在不可接受的环境下使用异丙酚：在家庭环境使用这种深度镇静剂匪夷所思，也是对护理标准的惊人侵犯。

2、美国学术团体委员会（ACLS certified）：施用异丙酚的人员必须经过ACLS和气道处理的培训。（使用中）有肺换气不足（呼吸频率降低）、呼吸暂停和气道堵塞的危险。

3、需要助手：莫里需要第二个人（护士）来对MJ投以完全彻底的监护，尤其是如果莫里要离开房间时更不必说。这违反了希波克拉底誓言（Hippocratic oath），他抛弃了自己的病人。

4、手术前准备：必须为不可预期的情况做好准备。事情的变化很快。病人看起来也许很好，但下一分钟就可能出现问题。莫里需要配备吸引管，因为病人可能会反胃呕吐进入气道，并阻塞气道，这可能导致死亡。还应配备救生推车（手边的药物：肾上腺素、麻黄素，用来调整心跳的药物等），脉搏血氧仪、除颤器、自动输液泵（特别是使用异丙酚时），即使对不插管的病人也要准备。

卡曼加说所有这些事实都是对护理标准的极端违反，等同于重大失职。

卡曼加说他从未见过有人在家中如此的环境下施用异丙酚，也不希望见到。

5、表格及医疗文件或病历，对药物的反应。例如看起来正常的血压数字，可能对于某个特殊的病人来说是不正常的，血压的变化可能意味着出现问题。

6、MJ被单独留在房中是不可接受的，尤其是莫里没有必要的设备。

7、苯二氮类药物的使用：在异丙酚之前使用氯羟安定和密达唑仑会产生更高的效力：更严重的呼吸抑制，心排血量减少（通常是呼吸抑制的结果），血压降低，可能直接引发心脏骤停或是由氧含量低引发心脏骤停。

8、脱水：脱水时血液循环不良，导致低血压。苯二氮类药和异丙酚也会使血液降低。如果病人脱水，莫里不应使用苯二氮类药或异丙酚。

9、没有呼叫911：应该立即呼叫911。

10、不正确的心肺复苏：莫里说有脉搏，因此心脏还在跳，所以问题应该在于呼吸而非心脏。莫里应该将急救袋套装MJ的口上做气道处理。莫里所做的心肺复苏是无效的，不在坚硬的表面上，而且只用一只手。正确的心肺复苏会允许20%的证词血液循环，所以如果做得不正确就起不到效果。

卡曼加说假设莫里在中午发现MJ出事，下午12:12给威廉姆斯打电话，在这其中重要的12分钟中，缺乏血液流到维持生命所必须的器官，尤其是脑部。他说有有些人别其他人对缺氧更敏感。一般来说缺氧发生3-4分钟后，脑细胞开始死亡。他说时间至关重要。由于911是在下午12:20拨打的，逝去的20分钟让一切已经无法挽回。

卡曼加说莫里欺骗了急救员和急救室员工，因为他没有提供准确的信息，这是违反护理标准的行为。

卡曼加说莫里没能正确地评估失眠。他说失眠可能有许多原因，所以获取详细的历史过程非常重要。他说莫里应该排除间发问题（心理问题、药物滥用、固有的长期疾病、长期焦虑、抑郁等）。他说4周或4周以上无法安眠才被定义为失眠。一旦间发问题被排除，才能考虑是原发性失眠。

卡曼加说为了诊断和治疗失眠，需要记录详细的睡眠史：何时上床，何时睡着，何时醒来等。还要检查是否有睡眠窒息，有时还要做睡眠测试。

卡曼加说需要有详细的配药史，包括处方药和非处方药（例如含有咖啡因的偏头疼药也会导致失眠）和违禁药物。

卡曼加说还需进行详细的体检，有些固有的长期疾病会导致失眠，例如哮喘、充血性心力衰竭、糖尿病、膀胱问题、前列腺肥大、甲状腺疾病等。

卡曼加说需要进行血液检查来排除特定疾病：例如糖尿病、肾脏问题、多动腿等。

卡曼加说如果医生要求病人做一次好的血液检查，可以发现是否使用麻醉毒品。他说如果病人不愿提供相关信息，医生可以直接拒绝对病人进行治疗。

卡曼加说所有上述行动都完成后，医生才可以开始治疗导致失眠的潜在疾病。

卡曼加说在本案中，莫里没有详细病史。另外，莫里在治疗之前也没有检查MJ失眠的根源所在。

卡曼加说莫里确实说他见过有别的医生对MJ进行治疗，还说看见了输液设备。卡曼加说如果莫里无法从MJ出得到相关信息，就应该拒绝护理，拒绝再给药。莫里没有这么做是不道德的行为。

卡曼加说莫里省略了对失眠的评估，省略了详细的病史，这也违反了护理标准。

卡曼加说很明显MJ的失眠可能有间发原因（药物滥用或焦虑或抑郁），这些潜在的因素应该得到治疗。

卡曼加解释说睡眠卫生技术可以帮助防止失眠（其中包括只用一间卧室睡觉）。

卡曼加解释了睡眠限制，医生应该让病人晚上床，并限制他们在床上的时间。

卡曼加说放松技术可以用来治疗睡眠。

卡曼加说所有这些手段通常都要比用药物手段治疗失眠效果要好，但也可以使用药物手段。

卡曼加说莫里没有在MJ身上用到上述任何手段，他直接采取了药物手段。

卡曼加说药物手段：首先应该使用3中非苯二氮类药，因为它们不会上瘾。他有一种叫褪黑素的新药会较少上瘾。

卡曼加例举了4中用于治疗失眠的苯二氮类药。他说还有其它药物也在使用，但其主要目的是治疗潜在性问题（焦虑）。它们的使用形式是片剂。

咪唑安定：对原发性失眠不适宜长期使用
安定：对原发性失眠不适宜长期使用
氯羟安定：可短期使用，片剂。3-4周后会真正上瘾。用来治疗潜在性问题，而非失眠

卡曼加说使用咪唑安定和氯羟安定来治疗失眠，尤其是以输液形式，是极端侵犯护理标准的行为。

卡曼加说不论何种环境下，使用异丙酚来处理失眠问题都是匪夷所思的。他说这一行为“超出理解范围，匪夷所思，令人不安。”他说这已经逾越了护理标准，尤其是失眠的潜在原因还没有得到治疗。

卡曼加说即使是MJ自己使用了氯羟安定和异丙酚，莫里仍然是MJ死亡的起因，尤其是如果MJ有药物滥用问题。他说氯羟安定和异丙酚不应被便利地提供给MJ。

卡曼加说（莫里的行为）会有引发呼吸系统综合征的风险，尤其如果MJ处于脱水状态风险犹大，任何称职的医生都应该清楚这样的风险。

InnaNedved

好多啊~~辛苦了……

miyuki

谢谢楼主，辛苦了！！坐等翻译！！！

miyuki

等译最精彩的这段，谢谢楼主！！有个性格的要求：可以快一点吗？我很急着想看呢！！

miyuki

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不好意思，是任性的请求啦～～